ลดการติดเชื้อในกระแสเลือดที่สัมพันธ์กับสายกลาง... : Pediatric Quality & Safety (2024)

การแนะนำ

การติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายกลาง (CLABSI) เป็นการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ (HAI) ที่สำคัญ¹CLABSI เกี่ยวข้องกับทั้งการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นและระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างมาก²อัตราของ CLABSI ลดลงในสหรัฐอเมริกา โดยอัตราส่วนการติดเชื้อมาตรฐาน (SIR) สำหรับโรงพยาบาลผู้ป่วยเฉียบพลันลดลง 19% ระหว่างปี 2559 ถึง 2560 เมื่อเทียบกับพื้นฐานระดับประเทศ³แม้จะมีการลดลงเหล่านี้ แต่ค่ารักษาพยาบาลทางตรงทั้งหมดโดยประมาณเนื่องจาก CLABSI อยู่ระหว่าง 0.7 ถึง 2.7 พันล้านดอลลาร์ต่อปี⁴การปฏิบัติตามการใส่สายกลางและชุดการบำรุงรักษา ซึ่งเป็นแนวทางปฏิบัติที่อิงตามหลักฐานที่ดำเนินการร่วมกัน ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าลดอัตราของ CLABSI^5–8อย่างไรก็ตาม การมีนโยบายของโรงพยาบาลสำหรับ Central line Bundle หรือการปฏิบัติตาม Bundle ในระดับปานกลางนั้นไม่เพียงพอสำหรับการลด CLABSI การปฏิบัติตาม 95% ขึ้นไปเกี่ยวข้องกับการลดลงของ CLABSI⁸แม้จะรู้ว่าต้องทำอะไร แต่การนำไปปฏิบัติก็ยังคงมีความท้าทาย

ระบบการดูแลสุขภาพโดยทั่วไปอาศัยระบบจุลภาคทางคลินิก ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่พึ่งพาซึ่งกันและกันซึ่งทำงานร่วมกันเป็นประจำเพื่อให้การดูแลโดยตรงโดยทั่วไปในระดับหน่วยงาน สำหรับการดำเนินโครงการริเริ่มของโรงพยาบาล^9,10เป็นที่ทราบกันดีว่าระบบจุลภาคทางคลินิกมีความสำคัญต่อการเพิ่มคุณภาพ ความปลอดภัย และการดูแลโดยรวม^11,12แม้จะมีโครงสร้างพื้นฐานระบบไมโครที่แข็งแกร่งในระบบการดูแลสุขภาพของเรา เราก็พบกับความท้าทายที่สามารถลดจุดแข็งของแนวทางระบบไมโครได้ ประการแรก การพึ่งพาระบบไมโครเพื่อกำหนดกระบวนการที่เหมาะสมที่สุดสำหรับประชากรต่างๆ ส่งผลให้เกิดความแปรปรวนจากหน่วยทางคลินิกไปยังหน่วยหนึ่งว่าจะแก้ไขมาตรฐานหรือไม่และอย่างไร ประการที่สอง เนื่องจากไมโครซิสเต็มส์นำมาใช้และทำซ้ำกับรูปแบบต่างๆ ของบันเดิล เราจึงเลิกยึดติดกับทั้งหมดขององค์ประกอบบันเดิลและมุ่งเน้นไปที่ประสิทธิภาพในแต่ละองค์ประกอบแทนเพื่อกำหนดความสำเร็จ การมุ่งเน้นนี้นำไปสู่การรับรู้ว่าแม้จะทำตามองค์ประกอบบันเดิลส่วนใหญ่ อัตรา CLABSI ก็ไม่เปลี่ยนรูป ประการที่สาม ระบบไมโครยังปรับการวัดประสิทธิภาพเฉพาะสำหรับแต่ละหน่วย ซึ่งหมายความว่ามีการเน้นที่การวัดที่แตกต่างกันในแต่ละหน่วย ตัวอย่างเช่น เนื่องจากการจำกัดอายุครรภ์ในการใช้คลอร์เฮกซิดีนในทารกแรกเกิด หน่วยอภิบาลทารกแรกเกิด (NICU) ได้พัฒนาวิธีการอาบน้ำสำรองสำหรับผู้ป่วยของพวกเขา ความแตกต่างเหล่านี้นำไปสู่การย้ายออกจากมาตรฐานทั่วไป การจำกัดความโปร่งใส/การเปรียบเทียบ และทำให้ความรับผิดชอบเป็นสิ่งที่ท้าทายสำหรับทั้งระบบ การเปลี่ยนแปลงนี้ยังนำไปสู่ความสับสนสำหรับผู้ให้บริการ ผู้ดูแล และผู้ป่วยเมื่อพวกเขาย้ายระหว่างหน่วยงานทางคลินิก

เราทราบดีว่าเราไม่สามารถบรรลุการปรับปรุงที่มีความหมายและยั่งยืนได้หากไม่มีไมโครซิสเต็มส์ที่ประสบความสำเร็จ อย่างไรก็ตาม ระบบขนาดเล็กที่ทำงานในไซโลโดยไม่มีระบบ meso ที่พัฒนาอย่างดีอาจเป็นช่องว่างที่สำคัญ^11,13Mesosystem เป็นตัวเชื่อมระหว่างระบบไมโครและระบบมาโคร เป็นกลุ่มที่กำหนดความคาดหวังและวัดประสิทธิภาพ ระบุอุปสรรค จัดเตรียมมาตรฐานตามหลักฐาน และเชื่อมโยงกลยุทธ์ การดำเนินงาน และระบบย่อยต่างๆ¹²ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของความพยายามในการลด CLABSI ของเรา จำเป็นต้องออกแบบใหม่และจัดองค์ประกอบตัวแทนต่างๆ ของระบบ meso เพื่อจัดการกับความท้าทายด้วยมาตรฐานที่ผันแปร ความน่าเชื่อถือในทางปฏิบัติ และความยั่งยืน ระบบ Meso นี้ซึ่งเราเรียกว่า "ทีมกำกับดูแล CLABSI" จะทำหน้าที่เป็น "กาว" ที่เชื่อมต่อระบบไมโครและระบบไมโครเข้ากับระบบมาโคร (ความเป็นผู้นำขององค์กร)

เราอธิบายแนวทาง A3 ที่อิงตามระบบเพื่อนำมาตรฐานไปใช้กับระบบไมโครทั้งหมดพร้อมการปรับที่อนุญาตสำหรับสถานการณ์เฉพาะที่ได้รับการอนุมัติผ่านทีมกำกับดูแลของ CLABSI (mesosystem) และการมีส่วนร่วมของระบบมาโครที่ครอบคลุมซึ่งสร้างกระบวนการสำหรับความรับผิดชอบในทุกระดับ

วิธีการ

เราดำเนินการความคิดริเริ่มในการปรับปรุงนี้ที่โรงพยาบาลเด็กแบบแยกอิสระสำหรับนักวิชาการขนาด 395 เตียงในมหาวิทยาลัย ความคิดริเริ่มนี้ถือเป็นโครงการปรับปรุงคุณภาพไม่ใช่การวิจัยในมนุษย์ ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องมีการทบทวนและอนุมัติโดยคณะกรรมการพิจารณาของสถาบัน เราใช้วิธี Lean และ Model for Improvement ในความคิดริเริ่มในการปรับปรุงคุณภาพของเรา¹⁴ทีมกำกับดูแล CLABSI แบบสหสาขาวิชาชีพ (ระบบ mesosystem) รวมถึงความเป็นผู้นำจากคุณภาพ การพยาบาลและการกำกับดูแลร่วมกัน และการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ทีมงานได้พัฒนา A3 ที่อิงตามระบบพร้อมตัวขับเคลื่อนหลักและมาตรการรับมือที่มีเป้าหมายเพื่อให้เป็นไปตามบันเดิลที่สมบูรณ์ A3 เป็นเครื่องมือแก้ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการกำหนดปัญหา ระบุเป้าหมายที่บรรลุผลได้ วิเคราะห์สาเหตุ ระบุตัวขับเคลื่อนหลักและมาตรการรับมือเฉพาะ และทำซ้ำตามผลลัพธ์ ตัวขับเคลื่อนหลักประกอบด้วย (1) การปฏิบัติตามมาตรฐานและการปฏิบัติงาน (2) ข้อมูลและความโปร่งใส และ (3) วัฒนธรรมความปลอดภัยและความรับผิดชอบ (รูปที่ 1 และเนื้อหาดิจิทัลเพิ่มเติมที่https://links.lww.com/PQ9/A172สำหรับรูป). เราระบุตัวขับเคลื่อนหลักเหล่านี้ผ่านบทเรียนที่ได้รับจากงานลด CLABSI หลายปี และข้อมูลจากแพทย์และพยาบาลระดับหัวหน้าหน่วย การดำเนินการของ A3 เกี่ยวข้องกับสมาชิกเพิ่มเติมจากระบบข้อมูล การวิเคราะห์ การเข้าถึงหลอดเลือด รังสีวิทยาทางการแพทย์ แพทย์และพยาบาล และผู้ให้บริการแนวหน้า

สำหรับการทำงานเกี่ยวกับตัวขับเคลื่อนหลัก "การกำหนดมาตรฐานการปฏิบัติและการปฏิบัติงาน" การพยาบาลใช้ Ferrari Method for Practice Standardization ซึ่งผสมผสานวิธีการแบบลีนและการปฏิบัติที่อิงตามหลักฐานเพื่อจัดการกับมาตรฐานการปฏิบัติขั้นตอน ในกรณีนี้คือการดูแลจากส่วนกลาง¹⁵ทีมพยาบาลแนวหน้าจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งหมดและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เกี่ยวข้อง เช่น ตัวแทนด้านคุณภาพและการป้องกันการติดเชื้อและการควบคุม ประชุมกันเพื่อสร้างมาตรฐานที่ตกลงร่วมกันสำหรับการดูแลในสายกลางและการเลือกอุปกรณ์ ทีมประเมินสถานะปัจจุบันและพัฒนาการแทรกแซงตามหลักฐานโดยมีเป้าหมายที่การลด CLABSI ทีมที่นำโดยพยาบาลนี้ประชุมกันนานกว่า 2 วันเพื่อพัฒนาแนวทางที่เป็นมาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับแนวทางปฏิบัติในการบำรุงรักษาสายกลาง (การเปลี่ยนข้อต่อแบบไม่ใช้เข็ม การเปลี่ยนสายยางทางหลอดเลือดดำ การอาบคลอเฮกซิดีน การขัดถูศูนย์กลาง การปกป้องสิ่งแวดล้อมสายกลาง

ตัวขับเคลื่อนหลัก “ข้อมูลและความโปร่งใส” มุ่งเน้นไปที่การใช้ประโยชน์จากข้อมูลระดับผู้ป่วยที่มีอยู่และพัฒนาข้อมูลระดับหน่วยเพื่อแจ้งบุคคลและหัวหน้าหน่วยตามลำดับเกี่ยวกับการปฏิบัติตามข้อกำหนดของบันเดิล ข้อมูลระดับผู้ป่วยมุ่งเน้นที่การสร้างความมั่นใจว่าพยาบาลข้างเตียงกำลังตรวจสอบองค์ประกอบกลุ่มในแต่ละกะซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของเวิร์กโฟลว์รายวันของพวกเขา และมีการทบทวนความสอดคล้องของกลุ่มผู้ป่วยในระดับผู้ป่วยที่การส่งมอบกะเพื่อให้แน่ใจว่ามองเห็นได้อย่างต่อเนื่อง ข้อมูลระดับหน่วยช่วยให้ผู้นำระดับหน่วยติดตามการยึดมั่นในองค์ประกอบแต่ละส่วนรวมถึงองค์ประกอบกลุ่มทั้งหมด ด้วยแดชบอร์ดระดับหน่วยงานทั้งระบบนี้ เราเปลี่ยนจากการจับองค์ประกอบที่ขาดหายไปในตัวอย่างของผู้ป่วยเป็นการมองเห็นการยึดติดกับองค์ประกอบทั้งหมดสำหรับผู้ป่วยทุกรายในระดับหน่วยงานและโรงพยาบาล ความชัดเจนในมาตรฐานและความโปร่งใสของข้อมูลทำให้สามารถระบุความยึดมั่นต่ำต่อองค์ประกอบกลุ่มเฉพาะที่ระดับหน่วยงานหรือโรงพยาบาล ซึ่งกระตุ้นให้ผู้นำระบุและแก้ไขอุปสรรค

ตัวขับเคลื่อนหลักที่สาม “วัฒนธรรมความปลอดภัยและความรับผิดชอบ” มุ่งเน้นไปที่การสร้างวัฒนธรรมความรับผิดชอบทั้งโดยทั่วไปและเฉพาะเจาะจงที่ความสำคัญของการยึดมั่นในการป้องกัน CLABSI แนวทางนี้รวมองค์ประกอบทั่วไปของ "วัฒนธรรมที่เป็นธรรม" ของความรับผิดชอบส่วนบุคคลเข้ากับการปรับปรุงระบบ¹⁶มีการแทรกแซงหลายอย่างที่จัดทำขึ้นโดยเฉพาะสำหรับความพยายามในการลด CLABSI ขั้นแรก เราใช้แดชบอร์ดระดับผู้ป่วยเพื่อให้แน่ใจว่าพยาบาลข้างเตียงรับทราบและรับผิดชอบต่อองค์ประกอบกลุ่มสำหรับผู้ป่วยในความดูแลของตน ประการที่สอง เราใช้แดชบอร์ดระดับหน่วยเพื่อให้แน่ใจว่าผู้นำหน่วยมีส่วนร่วมและรับผิดชอบต่อผลการปฏิบัติงานของหน่วยของตนโดยยึดตามกลุ่มสายกลางทั้งหมดหรือไม่มีเลย ประการที่สาม ทีมผู้นำด้านคุณภาพใช้จังหวะของการปัดเศษในหน่วย สุดท้ายนี้ ผู้บริหารระดับสูงของเราได้สื่อสารข้อความที่สอดคล้องกันไปยังเจ้าหน้าที่และคณาจารย์ในแนวหน้าเกี่ยวกับความคาดหวังและความสำคัญของการมัดรวมและสุขอนามัยของมือ

เราระบุ CLABSI โดยใช้คำจำกัดความการเฝ้าระวังมาตรฐานที่ใช้โดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค National Healthcare Safety Network¹⁷เรารายงานอัตรา CLABSI ทั่วทั้งโรงพยาบาลรายไตรมาสที่กำหนดเป็นจำนวนรวมของเหตุการณ์ CLABSI ต่อ 1,000 Central Line Day ต่อไตรมาส นอกจากนี้ เรายังรายงาน SIR รายไตรมาสของโรงพยาบาลของเราสำหรับ CLABSI ซึ่งสะท้อนถึงอัตราส่วนการติดเชื้อที่สังเกตได้ต่อความคาดหวังที่ปรับตามลักษณะของโรงพยาบาล CLABSI SIR >1.0 แสดงว่ามีการสังเกต CLABSI มากกว่าที่คาดการณ์ไว้ ในทางกลับกัน SIR <1.0 แสดงว่ามีการสังเกต CLABSIs น้อยกว่าที่คาดการณ์ไว้¹⁸เราใช้แผนภูมิการควบคุมกระบวนการทางสถิติ (SPC) เพื่อแสดงอัตรา CLABSI และ SIR เมื่อเวลาผ่านไป เส้นกึ่งกลางแสดงค่าเฉลี่ยด้วยค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน 3 ค่าขีดจำกัดบนและล่างที่ควบคุมรวมอยู่ในแผนภูมิ แผนภูมิควบคุมถูกสร้างขึ้นโดยใช้ปลั๊กอิน QI Macros สำหรับ Excel ในขณะที่ทั้งอัตรา CLABSI และ SIR ไม่รวมการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของสิ่งกีดขวางเยื่อเมือก SIR จะปรับตามปัจจัยระดับสถานที่และ/หรือผู้ป่วยที่มีส่วนทำให้เกิดความเสี่ยง HAI ข้อมูลที่นำมาวิเคราะห์ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2015 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2019 สำหรับการเปรียบเทียบ เรายังตรวจสอบอัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่เกี่ยวข้องกับสายสวน (CAUTI) รายไตรมาสของโรงพยาบาลของเราต่อ 1,000 วันที่ใส่สายสวนปัสสาวะในช่วงเวลาเดียวกัน

ในการประเมินผลกระทบของการแทรกแซงแบบหลายแง่มุมต่ออัตรา CLABSI เราใช้แบบจำลองการถดถอยแบบปัวซองเพื่อวัดผลของการแทรกแซงต่อการเปลี่ยนแปลงรายไตรมาสของอัตรา CLABSI เพื่อควบคุมแนวโน้มพื้นฐาน เนื่องจากการแทรกแซงรวมเอาตัวขับเคลื่อนสำคัญหลายตัวในหลายไตรมาส เราจึงพิจารณาระยะเวลาการแทรกแซงที่จะขยายจากเดือนตุลาคม 2017 เป็นมิถุนายน 2018 และเราไม่รวมช่วงเวลานั้นในการวิเคราะห์ ดังนั้น ช่วงเวลาก่อนการแทรกแซงของเราจึงอยู่ในช่วงตั้งแต่มกราคม 2015 ถึงกันยายน 2017 และช่วงหลังการแทรกแซงของเรารวมข้อมูลตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2018 ถึงมิถุนายน 2019 ตัวแปรอิสระของเราประกอบด้วยการแทรกแซง (หลังการแทรกแซงและก่อนการแทรกแซง) เวลา (แนวโน้มทางโลกตามข้อมูลรายไตรมาส) และคำศัพท์ปฏิสัมพันธ์เพื่อพิจารณาว่าการแทรกแซงส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในความชันสำหรับการเปรียบเทียบระหว่างหลังการแทรกแซงกับช่วงก่อนการลงมือปฏิบัติ เนื่องจากคำว่าปฏิสัมพันธ์นั้นไม่มีนัยสำคัญ เราจึงนำเสนอโมเดล CLABSI ที่น่าเกรงขามที่สุดที่นี่ เรานำเสนออัตราส่วนอัตราการเกิดกับ 95% CI กพี- ค่า < 0.05 ถือว่ามีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลลัพธ์

เราดำเนินการแทรกแซงหลายแง่มุมโดยเริ่มต้นในไตรมาสที่สี่ของปี 2017 โดยมุ่งเน้นที่มาตรฐานการปฏิบัติ ในขณะเดียวกัน เราได้พัฒนาและทดสอบแดชบอร์ดระดับผู้ป่วยและระดับหน่วยตามมาตรฐานการปฏิบัติที่พัฒนาขึ้น ทีมข้อมูลและความโปร่งใสและความรับผิดชอบของเราเริ่มเปิดตัวและดำเนินการให้เสร็จสิ้นในทุกหน่วยงานภายในไตรมาสที่สามของปี 2018

การใช้งาน CLABSI A3—ตัวอย่างระบบไมโคร NICU

ในอดีต NICU ได้ทำการปรับเปลี่ยนความคิดริเริ่มทั่วทั้งองค์กรเนื่องจากความต้องการเฉพาะของประชากรทารกแรกเกิด ซึ่งส่งผลให้แนวทางปฏิบัติของพวกเขาเปลี่ยนแปลงไปจากมาตรฐานที่เราคาดไว้ หน่วยควบคุมการปฏิบัติของพวกเขา และการจัดแนวกับมาตรฐานขององค์กรหรือทีมไม่ได้รับการจัดลำดับความสำคัญ ในความคิดริเริ่มนี้ ทีมงาน NICU ของเราได้ปรับเปลี่ยนความพยายามภายในบริบทของระบบ mesosystem ที่มุ่งเน้นไปที่การป้องกัน CLABSI โดยมีคำขอที่เฉพาะเจาะจงและสมเหตุสมผลสำหรับการปรับมาตรฐานสำหรับประชากรของพวกเขา ตัวอย่างเช่น ทีม NICU ได้ตรวจสอบหลักฐานเพื่อความปลอดภัยและประสิทธิผลของการอาบน้ำด้วยคลอเฮกซิดีนในประชากร NICU โดยเฉพาะ หลังจากตรวจสอบแล้ว พวกเขาขอให้ใช้โปรโตคอลการอาบน้ำที่รวมการใช้ผลิตภัณฑ์เฉพาะและความถี่ตามอายุครรภ์ ซึ่งทีมกำกับดูแลของ CLABSI อนุมัติตามการตรวจสอบหลักฐานของพวกเขา นอกจากนี้ NICU ยังทำงานในสภาพแวดล้อมแบบเปิดซึ่งมีความกังวลเกี่ยวกับบทบาทของสภาพแวดล้อมทางกายภาพและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ดังนั้น NICU จึงเน้นย้ำถึงความสำคัญของการปฏิบัติตามหลักปฏิบัติด้านสุขอนามัยสิ่งแวดล้อมเฉพาะหน่วยเป็นองค์ประกอบสำคัญของความพยายามในการป้องกันการติดเชื้อ แม้จะมีการดัดแปลงเฉพาะหน่วยเหล่านี้ การเน้นโดยรวมยังคงอยู่ที่การปฏิบัติตามกลุ่มทั้งหมดหรือไม่มีเลยและความรับผิดชอบต่อการปฏิบัติ ข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติตามองค์ประกอบมัดให้กับพยาบาลข้างเตียงและผู้นำหน่วย ผู้นำหน่วยดำเนินการรอบชุดข้างเตียงเพื่อให้ความรู้แก่พนักงานข้างเตียงอย่างทันท่วงทีเกี่ยวกับแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดสำหรับองค์ประกอบชุดแต่ละชุดเพื่อให้แน่ใจว่ามีความสม่ำเสมอและความน่าเชื่อถือสูง ผู้นำของโรงพยาบาลดำเนินการกับทีม NICU เพื่อเน้นย้ำถึงความสำคัญของการป้องกัน CLABSI ต่อองค์กรและเพื่อเพิ่มความรู้สึกรับผิดชอบในทุกระดับ

ผลกระทบของการแทรกแซงอัตรา CLABSI

รูปที่ 2 แสดงอัตรา CLABSI ประจำไตรมาสตั้งแต่มกราคม 2015 ถึงมิถุนายน 2019 พร้อมคำอธิบายประกอบการดำเนินการแทรกแซงสำหรับตัวขับเคลื่อนหลัก อัตรา CLABSI พื้นฐานรายไตรมาสในช่วงก่อนการแทรกแซงอยู่ระหว่าง 1.0 ถึง 2.3 CLABSI ต่อ 1,000 สายกลางวัน ในช่วงหลังการแทรกแซง อัตรา CLABSI รายไตรมาสอยู่ระหว่าง 0.4 ถึง 0.7 ต่อ 1,000 สายกลางวัน เมื่อปรับตามแนวโน้มทางโลก เราพบว่าอัตรา CLABSI หลังการแทรกแซงลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ 71% (ตารางที่ 1)

ในทำนองเดียวกัน เราสังเกตว่า CLABSI SIR ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในช่วงหลังการแทรกแซงเมื่อเทียบกับช่วงก่อนการแทรกแซง (รูปที่ 3) ตามขีดจำกัดการควบคุมในช่วงก่อนการแทรกแซง แนวโน้ม 5 จุดติดต่อกันสำหรับอัตรา CLABSI และ SIR ที่ต่ำกว่า 1 SD ของเส้นกึ่งกลางในช่วงหลังช่วงเวลาบ่งชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการในค่าเฉลี่ย (รูปที่ 2 และ 3) แม้จะไม่รวม NICU (ซึ่งมีอัตราลดลงอย่างมาก) อัตรา CLABSI ทั่วทั้งโรงพยาบาลก็ลดลงโดยรวม (เนื้อหาดิจิทัลเสริมที่https://links.lww.com/PQ9/A173สำหรับตาราง)

การอภิปราย

มีการลดลงของอัตรา CLABSI และ SIR ตามอัตราพื้นฐานของอัตราที่สูงอย่างต่อเนื่อง แม้ว่าจะมีการแทรกแซงหลายครั้งก่อนหน้านี้ในช่วงหลายปี วัฒนธรรมระบบไมโครที่แข็งแกร่งในระบบการดูแลสุขภาพของเรายังคงมีความสำคัญต่อความสำเร็จนี้ เราระบุความแปรปรวนในมาตรฐานทั่วทั้งระบบย่อยว่าเป็นปัจจัยสำคัญต่อความท้าทายในความพยายามลด CLABSI ก่อนหน้านี้ การก่อตัวของ mesosystem เพื่อเชื่อมต่อกับระบบย่อย พัฒนามาตรฐาน ประสานงานการใช้ทรัพยากร และทำหน้าที่เป็น "กาว" ระหว่างระบบย่อย รวมทั้งจัดเตรียมโครงสร้างการรายงานและใช้ประโยชน์จากวิสัยทัศน์และการมีส่วนร่วมของระบบมาโคร เป็นสิ่งสำคัญในการริเริ่มการปรับปรุงนี้^11,19ตามความรู้ของเรา นี่เป็นประสบการณ์ที่ได้รับรายงานครั้งแรกซึ่งระบุถึงบทบาทสำคัญของระบบ meso ในการลด CLABSI ที่สถาบัน

หนึ่งในข้อจำกัดของโครงการของเราคือการไม่มีกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบกับ HAI อื่น เช่น CAUTI ในช่วงเวลาเดียวกัน ซึ่งเราไม่ได้มีความคิดริเริ่มที่เน้นระบบ mesosystem ที่คล้ายกัน เราไม่ได้สังเกตเห็นการลดลง ประการที่สอง การค้นพบของเราอาจเกิดจากผลกระทบของฮอว์ธอร์น (พฤติกรรมที่เปลี่ยนไปในขณะที่ถูกสังเกต) เนื่องจากระบบมาโครที่สอดคล้องและมองเห็นได้ชัดเจนมากมุ่งเน้นไปที่เป้าหมายของการลด CLABSI อย่างไรก็ตาม การโฟกัสระบบมาโครที่คล้ายคลึงกันเมื่อหลายปีก่อนไม่ได้ทำให้ CLABSI ลดลงในลักษณะเดียวกัน สุดท้าย ช่วงเวลาหลังการแทรกแซงของเรามีข้อมูลเพียงสี่ในสี่เท่านั้น ดังนั้นเราจึงจำเป็นต้องตรวจสอบต่อไปเพื่อให้แน่ใจว่าการแทรกแซงของระบบ mesosystem จะยั่งยืน อย่างไรก็ตาม การไม่เพิ่มภาระงานให้กับผู้ให้บริการแนวหน้าของเราและเพิ่มประสิทธิภาพผ่านกระบวนการที่ชัดเจน เราเชื่อว่าผลลัพธ์ของการแทรกแซงนี้มีความยั่งยืน การทำงานอย่างต่อเนื่องเพื่อรวมแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดอื่นๆ เช่น การลดตำแหน่งบรรทัด การลบบรรทัดทันที และลดการเข้าถึงบรรทัดกลาง จะช่วยลดอุบัติการณ์ของ CLABSIS ลงได้อีก

ในขณะที่บันเดิลนั้นมีความสำคัญอย่างไม่น่าเชื่อ แต่การสร้างระบบเพื่อให้สามารถยึดมั่นได้ทั้งหมดของชุดรวมจะต้องได้รับการปรับให้เหมาะกับความท้าทายที่อาจเป็นเอกลักษณ์ของระบบการรักษาพยาบาล ในความคิดริเริ่มนี้ เราใช้ระบบไมโครที่แข็งแกร่งที่มีอยู่และออกแบบระบบ meso ใหม่เพื่อสร้างและใช้งานเครื่องมือปรับปรุง เรากำลังใช้ประสบการณ์ของเรากับ CLABSI เพื่อจัดการกับความพยายามในการลดเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ดังนั้นจึงบรรลุเป้าหมายของมาตรฐาน

กิตติกรรมประกาศ

ความช่วยเหลือตามความคิดริเริ่ม: เราขอขอบคุณสมาชิกต่อไปนี้ของ Stanford Children’s Health และ Lucile Packard Children’s Hospital สำหรับความช่วยเหลือของพวกเขา - Jane Russell จากผู้นำด้านการพยาบาล; Shabnam Gaskari จากผู้นำด้านเภสัชกรรม; ไฮดี้ ชาน จาก Quality Improvement; Derek Garnholz และ Margaret Godin จาก Information Systems; หลิง โลห์ จาก Analytics; Stephanie Klee จากรังสีวิทยาระหว่างห้อง; และ Andrew Ward, Augustine Chemparathy, Ron Li, Simran S. Mirchandani, Martin Seneviratne, Andrew Shin และ David Scheinker จาก Systems Utilization for Stanford Medicine (SURF)

การเปิดเผยข้อมูล

ผู้เขียนไม่มีผลประโยชน์ทางการเงินที่จะประกาศเกี่ยวกับเนื้อหาของบทความนี้

อ้างอิง

เนื้อหาดิจิทัลเพิ่มเติม

• PQ9_2020_02_27_MAHEW_19-00127_SDC1.pdf; [PDF] (149 KB)
• PQ9_2020_02_27_MAHEW_19-00127_SDC2.pdf; [PDF] (9 KB)